南通大学学生撤消处分申请表
学 院 | 班 级 | |||
学 号 | 姓 名 | |||
籍 贯 | 政 治 面 貌 | |||
何时因何种原因受到何种处分 | ||||
受处分后 是否有违纪现象 | □是 □否 | 受处分后各学年综合测评德育成绩是否为优良 | □是 □否 | |
受处分后 综合测评名次情况 | ||||
受处分后是否获得过 校设优秀学生奖学金 | □是 □否 | 受处分后是否获得过 校级先进个人荣誉称号 | □是 □否 | |
其他突出表现 情况说明 | ||||
申 请 理 由 | ||||
班 级 评 议 意 见 | 班主任签字： 年 月 日 | |||
学 院 意 见 | （盖章） 年 月 日 | |||
学 校 意 见 | （盖章） 年 月 日 | |||
备 注 | ||||
此表一式两份，一份存入学生本人档案，一份留学工处备案。